http://shop.zgkw.cn 2008-1-8 11:12:30
　　病歷是醫院抓醫療質量的一項重點工作。按照2007年醫院工作要點，我院舉辦了此次病歷展覽。為了這次病歷展覽，醫務處費了很大的勁，抽調的專家也付出了艱辛的勞動。今天，幾位院長都在院外職稱評審，醫務處讓我講話，下邊是我的一些理解，角度可能與大家不盡相同，講對了的，希望大家聽進去，講錯了的，希望大家賜教。

　　一、病歷是學會臨床思維、提高診斷水平的必由之路

　　病歷書寫在不同歷史時期有不同的要求。我們現在執行的是1995年衛生部的病歷書寫規范。醫院管理專家張自寬、醫學大家張孝騫的書我看過，他們從不同角度對醫生寫病歷的重要性有過很好的論述。如果說一個外科大夫需要反反復復地通過動手才能掌握手術的一些基本手法，他們大都經歷了一個由生到熟、由熟而巧、由巧而精這么一個技能提高的過程。那么，臨床醫師只有經過反反復復的病歷書寫實踐，才能不斷地深化臨床思維，形成很好的臨床思維習慣，這是一個頭腦的訓練過程。同時又是一個臨床文字表達能力的訓練過程。

　　一個繪畫大師，他們能很瀟灑地簡單幾筆就勾勒出一幅寫意畫或素描畫，可以肯定地講，如果沒有長期、反復的甚至是艱苦的大量寫生和素描訓練，怎么可能達到那種出神入化的境地呢？

　　在這個展覽上，當我們看到那些字跡工整、內容翔實、語句通暢的病歷，我們不是也能體會到這些專家邏輯縝密的分析、切中要害的概括能力嗎？

　　看到一份病歷，雖然幾十年過去了，只要我們深入進去，我們能看到他們的所述所表，我們肯定也能體會到他們的所思所想，從這個意義上說，誰說病歷是死的？它是鮮活的，是有很強生命力的。翻到這些病歷，仿佛讓我們看到了寫病歷的這些醫生當時的那種認真嚴謹、那種必成大醫的追求。所以說病歷是一個醫師診斷水平不斷提高的成長軌跡的生動記錄。

　　二、病歷是技術檔案，同時又是責任證據

　　說它是技術檔案，這是說它的科學價值。我們大家都知道“協和三寶”的說法。協和的病歷，一是說它寫的、保存得好。二是說它仍然具備的科學價值。相比而言，我們醫院建院時間短，但也快50年了，可惜我們的病歷保存得不夠好。按1995年衛生部規定30年的要求，我們的病歷從保存的角度講也不完全。如果說科學價值，可能差距更大。這是管理的差距，是價值觀的差距。往大了說，是醫院管理文化的差距。

　　在這次展覽上，我們可以看到老專家寫的病歷，它成了我們今天的教案。“怪不得人家是專家呢，看看當年人家寫的病歷多漂亮呀！”大家可能會發出這樣的贊嘆。我們還可以看到一些年輕或比較年輕的醫師寫得好的病歷，再過幾十年肯定還會有人見到你們寫的這些病歷，你們的形象在后來人心目中也會是很高大的。

　　當然，我們還可以看到一些寫得有缺陷的病歷，可能會臉紅一下，這也沒有辦法，歷史的記錄不能更改。我們要忍耐一下，讓后來人評價吧。可能不少同志心中會嘀咕：“還是專家呢，當年寫的病歷可不怎么樣。”不是說病歷寫得不好，不能成專家，也不是說專家年輕時寫的病歷每一份都完美，我們知道，不同時期病歷書寫有不同要求，親自寫病歷大也都在醫生的成長初期。聽醫務處同志講，韋加寧60多歲還親自寫手術記錄，他們也見到過石奉文主任50多歲時寫的病歷，他們還見到過凌彤主任工整的病歷修改。但我認為，一份有缺陷的病歷中也會有不同資歷醫師的簽名，我覺得把關者也是有責任的。從這個角度上講，不難理解協和醫院主任們為什么會把不合格病歷扔出去的道理了。

　　社會發展到今天，醫學模式的改變，依法意識的濃厚，病歷的作用就更大了。它是我們從醫責任的證據，有一個專家講：“當今，惟一能夠證明我們沒有過錯的就是病歷了”。我不大同意這句話，它不是惟一的，我們寫病歷首先也不是為了證明我們沒有過錯，出發點不在這里。但是，這個專家講的在一定意義上有道理。從病歷內容上講，它確實能看出我們自己的工作是否盡到了職責。一段記錄、一張報告單、一份診斷，不知什么時間會送到鑒定會上由專家們逐字逐句地去推敲、去審查，任何的疏漏、含混不清、用詞不當甚至幾個錯別字都可能成為自己解釋不清、甚至被糾纏不清的焦點，它既可以成為我們無責任的證據，也可能成為我們被動的證據。下筆千斤重啊。要是這么一看，我們寫病歷怎么還能不認真對待呢？

　　三、今后我們怎么辦？

　　有一句話我很贊賞：病歷質量上不去，有水平問題，但更重要的是態度問題。的確如此，說它是水平問題，因為有一個不斷進步的過程，說它是態度問題，因為無論什么時間，只要有一個認真的、盡職盡責的態度，就能寫出一份合格的病歷，“難”的是“認真”二字。

　　要認真，就要付出。特別是現在病人比較多、周轉快、人員相對少的情況下，付出的就更多。但是從病歷所具有的基礎性、重要性的角度講，這些都不是理由，病歷是保障醫療質量的重要環節。有誰能講因為忙可以不寫病歷？據說現在有的科室是按照模塊打病歷。電子病歷的確節省了大量時間，打出來的病歷整齊劃一，肯定是將來的發展方向。但是它也有需要解決的問題。如果說只是為了省時省力把個性化的病人變成了千人一面的病歷，不知它的科學價值還能有多少？

　　舉行這次展覽，是一次小結，今后醫院對病歷質量的考核要經常化，要量化，要與職稱晉升、評先評優、經濟利益掛鉤，希望醫務處拿出可操作性的、經常性的評價辦法，把功夫用在平時，堅持下去，對醫師的培養、對專業的發展、對科室的管理必大有益！管理出質量，管理出效益，期待著我們在座的各位主任。

作者：125.39.173.*   回復：0   發表時間：2010-11-01 15:07:34